週四. 4 月 11th, 2024

團結防疫守台灣》中研院P3實驗室染疫案直指人為因素 廖俊智︰改進管理運作

中研院內部調查報告顯示,有3項感染暴露風險因子,包括環境汙染、未著規定防護裝備、過程未守SOP;感染途徑可能有呼吸道直接暴露、手套接觸感染、防護裝備外層接觸感染。

中研院P3實驗室前員工確診武漢肺炎,中研院19日深夜提交內部調查報告;顯示有3項感染暴露風險因子,包括環境汙染、未著規定防護裝備、過程未守SOP;感染途徑可能有呼吸道直接暴露、手套接觸感染、防護裝備外層接觸感染。中研院院長廖俊智昨(20)表示,研議給予高風險工作津貼、加強培育P3實驗室人才、成立「P3實驗室綜合檢討委員會」,確實改進實驗室管理運作及生物安全督導查核機制。

中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中說,23日將審視及討論中研院內部調查報告,兩周內提出外部專家小組調查結論及建議,並依「傳染病防治法」對中研院進行裁處。

中研院內部調查指出,有3項感染暴露風險因子;實驗操作區與非操作區均存在環境汙染,未於生物安全櫃中進行,髒墊料直接置於未封口的袋子;個案及其他實驗室人員均曾僅穿著一般防護裝備(未戴N95、雙層手套、護目鏡或面罩)執行實驗;個案脫除防護裝備過程先行脫口罩。

中研院研判3種可能的感染途徑。呼吸道直接暴露受汙染的墊料粉塵、染疫動物受刺激而引發噴飛沫或氣膠的環境;手套表面因直接操作染疫動物被汙染,脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時,接觸臉部口鼻等部位而感染;防護裝備外層在操作區遭帶有病毒之物體表面污染,於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時,使口鼻暴露於脫卸過程而感染。

中研院P3實驗室事件調查結果指向人為因素。中研院提出7大檢討面向,從新進人員教育訓練與操作指導、實驗室SOP操作、實驗操作過程監控、個人防護裝備穿卸流程、意外事故通報流程、動物科學應用審核管理規範及感染性生物材料之使用管控、此次染疫事件成因的系統性問題作檢討。

廖俊智說,3大改革措施包括,研議P3實驗室人員高風險工作津貼,加強培育P3實驗室人才、留才及攬才策略,並成立「P3實驗室綜合檢討委員會」。

記者鄭信貞

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